医療保険制度とは

医療保険制度とは、私たちの健康を支えてくれるものです。大きく「健康保険」「地域保険」「後期高齢者医療制度」に分けられます。また、40歳以上の人は介護に関しての「介護保険」、75歳以上ないしは特定の障害認定を受けた65歳~74歳までの人は「後期高齢者医療保険(後期高齢者医療制度)」へ加入することとなっています。

誰もが必ず何がしかの医療保険に加入しているのが日本の特徴で、これを「国民皆保険制度」と呼び、切れ間なく安心して医療を受けられるよう勘案されています。

1.医療保険制度の種類

医療保険制度に含まれるものの種類は、

  • 健康保険=中小企業会社員とその扶養家族対象の「全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)」/大企業会社員なとその扶養家族対象の「組合管掌健康保険」など
  • 地域保険=市区町村運営の「国民健康保険」(自営業者や退職者が加入)
  • 後期高齢者医療制度=75歳以上の人が加入する保険(都道府県がつくる後期高齢者医療広域連合が保険者となる)

に分けられます。

また、介護に関しては

  • 介護保険=40歳以上の人が加入する保険(65歳以上の人/40歳以上64歳で特定疾病により要介護状態となった人が給付を受ける)

がありますが、高齢になればなるほど医療保険制度と介護保険制度の関係が密接になります。

2.医療保険制度の仕組み

医療保険制度は、

  • 被保険者により保険料が納められる
  • 保険者が収められた保険料をプール
  • 被保険者がかかった病院・クリニックなどが保険者に医療費を請求
  • 被保険者は、治療を受けた病院やクリニックに一部負担金を支払う

という仕組みで運用されています。しかしながら、医療保険制度でカバーできるのは医療行為に対する支払いだけではありません。

  • 高額医療=同一人物が同一医療機関で1カ月に支払った自己負担額が一定額を超えたとき、超過分が戻ってくる
  • 葬祭費=被保険者が死亡し葬祭を行った人に葬祭費が支給される

※自己負担額の一定額や葬祭費の金額は、保険の種類や収入によって異なりますので、加入している保険協会/国民健康保険窓口へ問い合わせてください。

3.医療保険制度と介護保険制度の関係

上でも触れたとおり、高齢になればなるほど、医療費と介護費がかさむ傾向にあります。このような場合、ケースによっては医療保険と介護保険を併用することができます。

  • 診断名が異なる=同一人物であっても、医療/介護のふたつの側面で別の診断を受けている(訪問リハビリと歯科の訪問診療を受けるなど)
  • 介護サービスを受けながら難病となった=既に介護サービスを受けている人が末期がんなどの難病にかかった場合(訪問介護と訪問看護が必要)
  • 持病が悪化し入院した=入居・入所している施設から病院に移された場合(医療保険を使う)

しかしながら、求められる介護サービスと医療行為の内容が似通っていてどちらかしか受けられない場合は、介護保険が優先されます。

まとめ

医療保険制度とは、社会全体で私たちの健康な生活を支えるための仕組みです。医療保険制度については、以下の4つを特に理解しておきましょう。

  1. 医療保険制度とは、健康保険・後期高齢者医療制度などに分けられ、すべての人が加入している
  2. 職業や年齢により加入する保険の種類は異なる。介護サービスに利用するのは「介護保険」
  3. 医療保険は、加入者からの保険料をプールし、その中から加入者がかかった病院などに支払われる
  4. 医療と介護の面で似通った内容となる場合は、介護保険の利用が優先される