ケアプランとは

ケアプランとは、介護保険を利用したサービスの日時・内容を明確にした計画のこと。

ケアマネージャーによるアセスメントにより介護サービスを利用したい人の問題点・希望を反映させ、在宅ないしは施設で受ける介護の目的と内容をはっきりとさせたうえで本人や家族が同意したときにケアプランが成立します。

ケアプランの成立までには、アセスメント、ケアプラン原案作成、サービス担当者会議などの段階があります。

1.ケアプラン作成のために欠かせない「ニーズ」

ケアプランに必要な「要介護者のニーズ」は、主に9つのジャンルに分けられます。

  • 健康面=腰痛を軽減したい・脳梗塞再発防止に心がけたいなど
  • 移動=体力維持し散歩したい・転倒防止のためベッドのそばの荷物を整理したいなど
  • 排泄=自身でトイレに行きたい・オムツを使わないでよいようになりたいなど
  • 清潔=自宅でこまめに入浴したい・安全で広いお風呂を使いたいなど
  • 食事=栄養管理をしてほしい・家族みんなでご飯を食べたいなど
  • 住環境=少しの時間でもベッドから出たい・家の中だけでも自分の足で歩きたいなど
  • 生活意欲=他の人と交流をしたい・自分で買い物をしてみたいなど
  • 介護負担=家族に心配や負担をかけたくないなど
  • 在宅生活=家族が仕事に出ている間も見守ってくれる人が欲しいなど

これらに関するヒアリングで、要介護者が解決すべき課題(ニーズ)を総合的に“あぶりだし”て、最小限の介護保険サービス利用で「要介護者の望む暮らし」に近づけることがとても重要です。
サービス利用を希望する人の抱える問題点やどうなりたいのかの希望はそれぞれですので、ケアマネージャーなどのアセスメント力が問われます。

2.ケアプラン策定時の「短期目標」とは何?

ケアプランには、本人の望む暮らしの聞き取りが重要です。「まずはこれをクリアしたい」という目の前の目標を「短期目標」と位置づけます。要介護者とケアマネージャーとの間でやり取りする中で優先順位を決め、短期目標が長期目標とも合致する“踏むべきステップ”となっている必要もあります。

短期目標の最長期間は6カ月としている、目標設定が変わらなければ計画書の作り変えはしないなど、担当者や自治体によって独特の慣習があるのもケアプランにおける短期目標の特徴です。目標に対して遅れがあるなど気になる点があれば、担当ケアマネージャーに相談してください。再アセスメントが行われ、目標の見直しが行われるかもしれません。

3.ケアプランと施設サービス計画書の関係

作成されるケアプランの分野は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービスの3つに分けられます。自宅で受けるケアであれば、いつ誰がどのくらいの時間来たのかでサービス利用の頻度を感覚的に理解できます。

一方、施設に入所して介護を受ける場合、何がどのくらい必要で、どのように受けるのかはわかりづらくなります。これを利用者・サービス事業者の間で明確にするのが「施設サービス計画書」です。

入所することで受ける介護サービスに関しては、介護施設に在籍するケアマネージャーがケアプランを作成します。利用者側も、ただ任せるのではなく、目的のために何が必要かを共に考える姿勢が必要です。

まとめ

ケアプランとは、要支援・要介護者が求めるものを突き詰め、どのように解消するのかを定める重要なものです。ケアプランについては、以下の4つを特に理解しておきましょう。

  1. ケアプランとは、介護保険サービスを利用するための計画のこと。アセスメントからスタートする
  2. ケアプラン作成には要介護者のニーズが重要視され、9つのジャンルにおいてヒアリングが行われる
  3. ケアプランにおける短期目標とは、「まずクリアしたいこと」。長期目標と合致する必要がある
  4. 施設サービス計画書は、施設に入所する方が人が受ける介護サービスの計画。介護施設のケアマネージャーが取り扱う